contoh surat kuasa pengambilan paspor

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

                  Nama         : SRI WAHJUNI KARSO SEMITO

                  Alamat      : Geneng RT 03/09 Tambankmerang,Girimarto, Wonogiri.

                  No. KTP    : 3312224606600001

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

                  Nama         : AMALIA DYAH PUSPITA N

                  Alamat      : Jl. Sekar Jagat Ngambiran RT 02/14 Makamhaji Kartasura

                  No. KTP    : 3311124503900001

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

KHUSUS

Untuk sewaktu-waktu bertindak atas nama PEMBERI KUASA melakukan pengambilan PASPOR di Kantor Imigrasi Kelas I Surakarta (Jl. Adi Sucipto No. 8, Colomadu, Surakarta).

Surat kuasa ini berlaku secara efektif sejak ditandatangani dan akan terus berlaku hingga Paspor diterima oleh Penerima Kuasa.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                                       

                                                                                                        Surakarta, 01 Februari 2016

             PEMBERI KUASA,                                                         PENERIMA KUASA,                          

               MATERAI 6000

          SRI WAHJUNI KARSOSEMITO                              AMALIA DYAH PUSPITA N